作者簡介：黃麗娟，法學(xué)博士，西南財(cái)經(jīng)大學(xué)法學(xué)院副教授。
摘要：在理賠難這一保險(xiǎn)行業(yè)頑疾日益凸顯的背景下，針對(duì)保險(xiǎn)人在理賠中的惡意違約行為設(shè)置相應(yīng)的責(zé)任規(guī)制，應(yīng)當(dāng)成為首要之策。多數(shù)保險(xiǎn)消費(fèi)者購買保險(xiǎn)的目的是經(jīng)由保險(xiǎn)賠付獲得經(jīng)濟(jì)保障以及內(nèi)心安寧，保險(xiǎn)人所承擔(dān)的不只是簡單賠付的結(jié)果性義務(wù)，而是一個(gè)兼具主觀善意和客觀誠信之理賠的過程性義務(wù)。保險(xiǎn)人惡意責(zé)任構(gòu)成的核心——惡意不當(dāng)理賠——也應(yīng)分別從主觀惡意與客觀不當(dāng)兩個(gè)方面予以界定。在主觀方面應(yīng)將保險(xiǎn)人的機(jī)會(huì)主義傾向及其歸責(zé)性與我國現(xiàn)行的主觀過錯(cuò)形態(tài)進(jìn)行匹配；在客觀方面需要結(jié)合我國保險(xiǎn)人不當(dāng)理賠的實(shí)際類型來對(duì)理賠的不當(dāng)性予以界定。既有的違約責(zé)任難以達(dá)成充分補(bǔ)償和有效懲罰的目標(biāo)。為此，有必要將保險(xiǎn)人的惡意不當(dāng)理賠責(zé)任放置于違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任交叉的中間地帶，采取以規(guī)制效果為核心的責(zé)任統(tǒng)合進(jìn)路，保證索賠人就其履行利益和固有利益獲得全面賠償，確保懲罰性賠償發(fā)揮懲罰和威懾的功能。
關(guān)鍵詞：理賠難；誠信理賠義務(wù)；惡意不當(dāng)理賠；責(zé)任競合；責(zé)任統(tǒng)合
目次
一、問題的提出
二、責(zé)任構(gòu)成之核心——保險(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠的界定
三、責(zé)任規(guī)制的困境——既有違約責(zé)任的局限
四、責(zé)任改進(jìn)的路徑：以規(guī)制效果為核心的責(zé)任統(tǒng)合
五、結(jié)語
一、問題的提出
理賠難是一個(gè)眾所周知的行業(yè)頑疾，其意味著索賠人由于在理賠過程中遭遇保險(xiǎn)人的不當(dāng)“拖賠”“減賠”以及“拒賠”等行為而無法獲得公平且及時(shí)的賠付。2009年，《保險(xiǎn)法》經(jīng)修訂增加了保險(xiǎn)人及時(shí)一次性通知索賠人補(bǔ)充材料、及時(shí)核定、賠付、說明拒賠理由以及對(duì)已確定數(shù)額的先行賠付義務(wù)，目的正是為了消解由于保險(xiǎn)人不當(dāng)拖賠、減賠以及拒賠等造成的理賠難問題。然而，理賠難并沒有得以有效緩解，反而始終是保險(xiǎn)消費(fèi)者投訴的一個(gè)重災(zāi)區(qū)。根據(jù)從2012年至2019年連續(xù)發(fā)布的保險(xiǎn)消費(fèi)者投訴情況通報(bào)，理賠糾紛始終是歷年來的投訴事項(xiàng)的一個(gè)重要類型。在財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)投訴事項(xiàng)中，理賠糾紛占整個(gè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)糾紛的比例一直保持在70%—80%，始終維持在最高位；在人身險(xiǎn)投訴事項(xiàng)中，理賠糾紛在近年來呈現(xiàn)出持續(xù)增高的趨勢(shì)，至2019年已經(jīng)成為僅次于銷售環(huán)節(jié)的一大投訴事項(xiàng)。
這一問題也是我國學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)。早先有研究指出，保險(xiǎn)人的此類不當(dāng)理賠行為應(yīng)屬惡意，并主張借鑒域外保險(xiǎn)人的惡意侵權(quán)責(zé)任來解決我國的理賠難問題。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)保險(xiǎn)人在理賠中惡意違約規(guī)制的缺失是導(dǎo)致目前理賠難問題的根本原因。那么，保險(xiǎn)人惡意違約的行為在現(xiàn)實(shí)的保險(xiǎn)理賠實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)如何界定？我國現(xiàn)行的法律制度對(duì)此能否給予有效的規(guī)制？如果存在制度供給不足，針對(duì)保險(xiǎn)人的責(zé)任規(guī)制應(yīng)當(dāng)采取何種進(jìn)路？對(duì)于上述問題，目前的研究雖然有所涉及，但其不足之處在于：第一，偏重于域外案例的分析，沒有通過我國的案例來總結(jié)保險(xiǎn)人惡意違約在理賠中的實(shí)際形態(tài)，無法從主觀狀態(tài)和客觀行為兩個(gè)方面來對(duì)此類行為給予具象化的界定；第二，集中于域外保險(xiǎn)人惡意侵權(quán)責(zé)任制度的介紹，尚未結(jié)合我國現(xiàn)行的規(guī)范及法理來探尋既有制度的供給不足，難以給出更具本土化的建構(gòu)路徑。有鑒于此，筆者將根據(jù)機(jī)會(huì)主義傾向來界定保險(xiǎn)人在主觀上的惡意范圍，通過案例樣本的統(tǒng)計(jì)來分析其在客觀上的行為不當(dāng)，然后進(jìn)入我國現(xiàn)有的法律及法理當(dāng)中來尋找制度改進(jìn)的選項(xiàng)，并提出規(guī)則建構(gòu)的進(jìn)路。
二、責(zé)任構(gòu)成之核心——保險(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠的界定
責(zé)任構(gòu)成是責(zé)任建構(gòu)中的關(guān)鍵問題，也是后續(xù)損害賠償責(zé)任得以展開的前提。一般而言，責(zé)任構(gòu)成與其所緣起的義務(wù)內(nèi)涵關(guān)聯(lián)緊密。為此，要想明晰保險(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠責(zé)任構(gòu)成的本質(zhì)，就需先行探討保險(xiǎn)人在理賠中應(yīng)承擔(dān)何種義務(wù)，只有明確這一前提才能對(duì)保險(xiǎn)人的理賠行為予以妥適的評(píng)判。
近年來，保險(xiǎn)業(yè)化解風(fēng)險(xiǎn)這一功能已經(jīng)成為社會(huì)生活之必需。對(duì)于多數(shù)保險(xiǎn)消費(fèi)者而言，其購買保險(xiǎn)的目的并非是獲利，而是在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)能夠在保險(xiǎn)人處獲得及時(shí)且充分的賠付，以盡速恢復(fù)其經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定和心境安寧。可以說，保險(xiǎn)消費(fèi)者對(duì)于保險(xiǎn)人所享有的已經(jīng)不是單純的以獲得保險(xiǎn)金為結(jié)果的請(qǐng)求權(quán)，而是“脫離不利請(qǐng)求權(quán)”。相應(yīng)地，保險(xiǎn)人所承擔(dān)的也就不只是承擔(dān)給付保險(xiǎn)金這一結(jié)果性義務(wù)，而是誠信理賠的過程性義務(wù)。于此情形，如果保險(xiǎn)人濫用其對(duì)于理賠的控制權(quán)，作出不當(dāng)減賠、拖賠乃至拒賠等行為，使索賠人在這一過程中費(fèi)盡周折或備受折磨，則索賠人即便最終獲得保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)人也仍然是違反了誠信理賠義務(wù)。
美國紐約州上訴法院首次以默示的誠信且公平交易義務(wù)來定位保險(xiǎn)人的這一理賠義務(wù)。就內(nèi)涵來看，其在主觀上要求保險(xiǎn)人保持善意（good faith），即保險(xiǎn)人至少認(rèn)為其理賠行為不具有不當(dāng)性；在客觀上則強(qiáng)調(diào)公平交易，即保險(xiǎn)人應(yīng)公平地處理保險(xiǎn)理賠事務(wù)（fair dealing），確保其理賠行為具有正當(dāng)性。可見，針對(duì)保險(xiǎn)人的誠信且公平交易義務(wù)兼具了主客觀兩個(gè)方面。這一主客觀兼顧在歐洲的合同法上也有所體現(xiàn)。根據(jù)歐洲合同法原則，“‘誠信原則’系指內(nèi)心的誠實(shí)與公平，屬于主觀的概念。‘公平交易’系指遵守的公平，屬于客觀的概念。”同樣，我國也遵循了相同的思路。傳統(tǒng)上，我國使用兩種術(shù)語來表達(dá)誠信，“客觀誠信以‘誠信’的術(shù)語表達(dá)之，主觀誠信以‘善意’的術(shù)語表達(dá)之。”在我國的法語境中，“誠信”主要指向誠信的客觀方面，而“善意”則主要指向誠信的主觀方面。以此參照，結(jié)合保險(xiǎn)人的惡意不當(dāng)理賠，可以看出，其中第一點(diǎn)，也就是理賠行為的不當(dāng)性，強(qiáng)調(diào)的是其在客觀方面有違誠信；其中第二點(diǎn)，也就是保險(xiǎn)人的惡意，則意味著其在主觀方面背離了善意。誠信理賠義務(wù)內(nèi)涵對(duì)于主客觀層面的兼顧，決定了我們?cè)诮缍ūｋU(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠的責(zé)任構(gòu)成時(shí)也需要從這兩點(diǎn)來展開。
（一）保險(xiǎn)人主觀惡意之范圍厘定
基于主觀惡意背離善意的特點(diǎn)，其可以被界定為是善意的對(duì)立面（antithesis of good faith）。善意，要求保險(xiǎn)人在主觀方面不應(yīng)只考慮自己的利益而漠視甚至侵害索賠人的利益。保險(xiǎn)人在理賠過程中，應(yīng)當(dāng)以處理自己事務(wù)般的注意標(biāo)準(zhǔn)去處理關(guān)系到索賠人利益的事務(wù)。
由于保險(xiǎn)合同屬于關(guān)系型合同，保險(xiǎn)人如何理賠必須依賴于保險(xiǎn)事故發(fā)生后進(jìn)行理賠的具體情景。要想在事先的合同訂立過程中就對(duì)這些不確定的情況給予明確約定，是非常罕見和困難的，這導(dǎo)致保險(xiǎn)理賠具有高度依賴個(gè)案的情境化。加之保險(xiǎn)人在理賠方面的專業(yè)和經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢(shì)，保險(xiǎn)人無疑掌握了理賠的控制權(quán)，而索賠人則不得不將自己的利益交托給保險(xiǎn)人。以上事實(shí)無疑誘發(fā)了保險(xiǎn)人在理賠進(jìn)程中趨于自利的機(jī)會(huì)主義傾向。機(jī)會(huì)主義是指在交易中以非誠信的行為來獲取收益，其在主觀上的表現(xiàn)是將自己的利益置于優(yōu)先地位，而不顧對(duì)方的利益；其結(jié)果是僅僅為自己創(chuàng)造出價(jià)值，只是從對(duì)方獲取同等或者更多的份額，而并沒有創(chuàng)造出社會(huì)收益。具體到保險(xiǎn)理賠的場(chǎng)景中來看，保險(xiǎn)人的惡意不當(dāng)理賠僅僅有利于自己，但其代價(jià)卻是剝奪了索賠人獲取經(jīng)濟(jì)保障以及內(nèi)心安寧的合同權(quán)益，減損了保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)為社會(huì)公眾提供救濟(jì)和保障的公共性職能。就此而言，保險(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠的資源被用于不能產(chǎn)生任何社會(huì)收益的行為之上，造成了社會(huì)的凈損失，在帕累托效率方面是低下的。保險(xiǎn)人如果不對(duì)索賠人的利益給予適當(dāng)?shù)淖⒁猓湟簿瓦`背了善意的要求，進(jìn)而構(gòu)成需要予以歸責(zé)的主觀惡意。基于此，針對(duì)保險(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠的規(guī)范也就有必要突破傳統(tǒng)違約責(zé)任，淡化違約方主觀過錯(cuò)的局限，進(jìn)入到主觀歸責(zé)的范疇。
那么，應(yīng)當(dāng)采取何種標(biāo)準(zhǔn)來劃定保險(xiǎn)人主觀惡意的范圍呢？這實(shí)際上是如何將惡意與現(xiàn)行主觀過錯(cuò)形態(tài)進(jìn)行匹配的問題。就目前來看，主要存在三種不同的標(biāo)準(zhǔn)。第一種是過失標(biāo)準(zhǔn)，即保險(xiǎn)人只要對(duì)其理賠行為存在過失，即構(gòu)成惡意。美國加州最高法院在審理Gruenberg v. Aetna Insurance Co.一案中創(chuàng)設(shè)了這一標(biāo)準(zhǔn)，即采取從保險(xiǎn)人理賠行為的不當(dāng)性來推定其主觀過錯(cuò)。而即使保險(xiǎn)人可能確實(shí)認(rèn)為其理賠行為具有正當(dāng)性，但這一想法本身如果缺乏正當(dāng)性，即會(huì)被視為具有過失，因而也就構(gòu)成了惡意。第二種是故意標(biāo)準(zhǔn)，即保險(xiǎn)人只有存在故意加害的意圖始構(gòu)成惡意。例如，美國阿肯色州最高法院認(rèn)為，保險(xiǎn)人對(duì)其不當(dāng)理賠行為需具有不誠實(shí)、惡意或壓迫以試圖逃避其保險(xiǎn)合同的義務(wù)，如果保險(xiǎn)人是基于過失或錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)而進(jìn)行此類不當(dāng)行為，則不應(yīng)構(gòu)成惡意。我國也有研究持相同立場(chǎng)，其認(rèn)為，保險(xiǎn)人的此類惡意大致相當(dāng)于侵權(quán)法的故意。第三種是故意加重大過失標(biāo)準(zhǔn)，即保險(xiǎn)人對(duì)其不當(dāng)理賠除了前述故意之外，如果存在重大過失亦可構(gòu)成惡意。其認(rèn)為，保險(xiǎn)人只有在明知或魯莽地漠視其拒賠行為缺乏合理依據(jù)時(shí)才能構(gòu)成惡意。
筆者認(rèn)為，對(duì)于保險(xiǎn)人主觀惡意的界定應(yīng)當(dāng)采取第三種標(biāo)準(zhǔn)，即保險(xiǎn)人的主觀惡意應(yīng)當(dāng)限于故意和重大過失的范圍。首先，故意可以從“知”和“欲”兩個(gè)方面加以界定：“知”說明行為人“預(yù)見”或“確信”其行為的不當(dāng)性以及損害結(jié)果，“欲”則意味著行為人“欲求”“默許”或“接受”這一損害結(jié)果。以此來看，保險(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠中的故意意味著其對(duì)于某個(gè)理賠行為的不當(dāng)性及其對(duì)索賠人權(quán)益的損害后果具備明確的認(rèn)識(shí)因素，并且還具有有意為之的意志因素。此類主觀狀態(tài)明顯突破了“勿害他人”的法律底線，具有最為強(qiáng)烈的機(jī)會(huì)主義違約傾向和應(yīng)予懲戒的道德責(zé)難性，應(yīng)當(dāng)被歸入保險(xiǎn)人主觀惡意的范疇。其次，重大過失意味著“行為人對(duì)其行為結(jié)果毫不顧及，對(duì)他人的利益極不尊重，對(duì)其負(fù)有的法定義務(wù)處于漠視狀態(tài)。”從表面上看，重大過失似乎沒有顯現(xiàn)出有如“故意”一般的主動(dòng)侵害性。但是，重大過失的行為人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了損害后果發(fā)生的高度蓋然性以及其行為的不當(dāng)性，其與“故意”在“主觀上有認(rèn)識(shí)”這一點(diǎn)上具有十分相近的親緣性，在可歸責(zé)性方面也具有漸進(jìn)趨同的責(zé)難性。在保險(xiǎn)理賠中，雙方交易地位懸殊至為明顯，此時(shí)，由于缺乏必要的制衡，保險(xiǎn)人將更有可能沒有盡到應(yīng)有的注意義務(wù)而魯莽地漠視索賠人的權(quán)益。重大過失同樣反映出保險(xiǎn)人濫用其對(duì)于理賠進(jìn)程控制權(quán)的實(shí)質(zhì)，具有將自己利益置于優(yōu)先地位而不顧索賠人利益的機(jī)會(huì)主義傾向，應(yīng)屬于主觀惡意的另一種形態(tài)。再次，除了故意和重大過失之外，如果保險(xiǎn)人只是基于一般的過失，則不應(yīng)被歸入到主觀惡意的范圍。一方面，一般過失至少意味著保險(xiǎn)人認(rèn)為其理賠行為具有正當(dāng)性；另一方面，一般過失也還尚未達(dá)到具備有意侵害或者毫不顧及索賠人的過錯(cuò)程度，不應(yīng)被視為具有以犧牲索賠人利益來追求自身利益的機(jī)會(huì)主義傾向。因此，無論如何，一般過失都沒有逾越規(guī)范太遠(yuǎn)，只有保險(xiǎn)人基于故意或重大過失而做出的不當(dāng)行為才會(huì)構(gòu)成惡意。
在確定主觀惡意范圍之后，有必要進(jìn)一步厘清界定故意和重大過失的關(guān)鍵要素，以推進(jìn)其在司法實(shí)踐中的可操作性。故意意味著保險(xiǎn)人實(shí)際上確切地知道其沒有正當(dāng)理由來對(duì)索賠人的理賠請(qǐng)求予以拒絕或拖延，卻仍然進(jìn)行了此類行為。因此，對(duì)理賠行為不當(dāng)性及其損害后果的明知狀態(tài)是認(rèn)定保險(xiǎn)人故意的關(guān)鍵依據(jù)。相比之下，重大過失并不意味著保險(xiǎn)人確切地知道其理賠不當(dāng)，但是，其屬于魯莽漠視的主觀狀態(tài)，即“行為人知道或有理由知道某個(gè)行為既有可能對(duì)某人施加不合理的損害風(fēng)險(xiǎn)又有可能對(duì)其造成重大損害的事實(shí)時(shí)，行為人仍然實(shí)施該損害行為或未能進(jìn)行應(yīng)有的作為”。也就是說，重大過失以反常的方式違反了普通人所必要的注意義務(wù)。此內(nèi)涵具體到保險(xiǎn)理賠則意味著，保險(xiǎn)人已經(jīng)意識(shí)到其對(duì)于索賠人的某個(gè)理賠行為極有可能具有不當(dāng)性，并損害到索賠人的賠付權(quán)益，但卻沒有對(duì)此給予應(yīng)有的注意，且仍然采取了這一行為。這一高度的確信雖然沒有故意加害的意圖，但反映出保險(xiǎn)人對(duì)索賠人權(quán)益采取了有意漠視的機(jī)會(huì)主義傾向，是將其并入惡意的歸責(zé)范圍的原因所在。就此來看，已經(jīng)意識(shí)到其理賠行為的不當(dāng)性和損害后果的高度蓋然性，是判斷保險(xiǎn)人具有重大過失的核心要素。
（二）保險(xiǎn)人理賠不當(dāng)之客觀界定
在客觀方面，誠信理賠的義務(wù)要求保險(xiǎn)人的理賠行為具有正當(dāng)性。正當(dāng)性從本質(zhì)上而言是要求保險(xiǎn)人及時(shí)、公平、客觀地處理、調(diào)查、評(píng)估并解決索賠請(qǐng)求；概言之，其是要求保險(xiǎn)人的理賠行為應(yīng)當(dāng)具有合理的依據(jù)。因此，如果保險(xiǎn)人的理賠行為缺乏合理依據(jù)，就可以認(rèn)定其在客觀方面有違誠信，進(jìn)而構(gòu)成了不當(dāng)理賠。這一點(diǎn)在美國司法界也得到了支持。例如，美國威斯康星州最高法院認(rèn)為，保險(xiǎn)人理賠行為不當(dāng)性的判定標(biāo)準(zhǔn)就是保險(xiǎn)人拒賠等理賠行為缺乏合理依據(jù)（an absence of a reasonable basis）。那么，在這一總的標(biāo)準(zhǔn)之下，當(dāng)下保險(xiǎn)人的哪些理賠行為可以作為不當(dāng)性的典型類型呢？我國有學(xué)者將此歸納為“不適當(dāng)?shù)恼{(diào)查”“不當(dāng)延遲調(diào)查或者評(píng)估索賠”以及“欺騙被保險(xiǎn)人”三種類型。然而，這一分析的對(duì)象幾乎都是美國和加拿大法域的案例，而并非我國司法領(lǐng)域的實(shí)際案例，其是否能夠反映我國保險(xiǎn)人不當(dāng)理賠的真實(shí)情況，還需進(jìn)一步的驗(yàn)證。
為此，筆者在“北大法寶”數(shù)據(jù)庫上，以“保險(xiǎn)糾紛”作為“案由”，以“判決書”作為“文書類型”，在全文范圍內(nèi)以“理賠”為關(guān)鍵詞搜索自2019年1月1日至2019年3月31日的司法案例，結(jié)果共得到1063個(gè)案例。筆者排除了其中不相關(guān)的案例，選取其中669個(gè)案例為樣本（樣本一）。通過專業(yè)人工閱讀并對(duì)索賠人和保險(xiǎn)人的主張、法院對(duì)雙方主張的立場(chǎng)以及判決書所反映的案件事實(shí)進(jìn)行分析，筆者總結(jié)，保險(xiǎn)人的不當(dāng)理賠行為主要存在如下類型：
第一，未適當(dāng)調(diào)查評(píng)估，包括：（1）保險(xiǎn)人未及時(shí)調(diào)查定損，迫使索賠人自行定損。例如，保險(xiǎn)人在接到索賠人通知后未及時(shí)定損并告知鑒定結(jié)果，迫使索賠人自行尋找鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行核損并修理，但保險(xiǎn)人以鑒定結(jié)果系單方委托為由拒賠。法院以索賠人在保險(xiǎn)人未及時(shí)定損時(shí)有權(quán)自行定損為由，肯定了索賠人提出的鑒定報(bào)告的效力。（2）保險(xiǎn)人未及時(shí)評(píng)估，導(dǎo)致索賠人產(chǎn)生了其他損失。例如，保險(xiǎn)人未及時(shí)評(píng)估導(dǎo)致索賠人未能使用機(jī)動(dòng)車而產(chǎn)生營運(yùn)損失。索賠人要求賠償此類損失，但保險(xiǎn)人以合同未約定為由拒賠。對(duì)此，法院以保險(xiǎn)人理賠期限超出法定期限而應(yīng)當(dāng)賠償其間接損失為由，判決保險(xiǎn)人賠償營運(yùn)損失。
第二，提出不合理的要求，即保險(xiǎn)人在理賠過程中對(duì)索賠人提出不合理的要求，且在索賠人沒有滿足此類要求時(shí)作出拒賠、拖賠等不當(dāng)行為。例如，索賠人提交了增值稅普通發(fā)票作為其損失證明，但保險(xiǎn)人要求其提交增值稅專用發(fā)票以核實(shí)車輛是否實(shí)際維修。法院對(duì)此認(rèn)為，索賠人提交增值稅普通發(fā)票已足以證明其保險(xiǎn)事故損失，從而以保險(xiǎn)人的主張缺乏正當(dāng)依據(jù)為由駁回其主張。
第三，抗辯無事實(shí)依據(jù)或法律依據(jù)，即保險(xiǎn)人所提出的抗辯沒有事實(shí)或法律依據(jù)，不符合《民事訴訟法》第64條及最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第90條關(guān)于舉證責(zé)任的規(guī)定。其主要包括：（1）保險(xiǎn)人完全無合理證據(jù)證明索賠人提出的索賠金額不合理。例如，保險(xiǎn)人對(duì)法院指派的第三方鑒定機(jī)構(gòu)作出的鑒定報(bào)告提出異議，但在一審及二審中均未提出任何證據(jù)來證明其主張，法院最終肯定了鑒定報(bào)告的效力并判決保險(xiǎn)人依此予以賠付。（2）保險(xiǎn)人完全無合理證據(jù)證明保險(xiǎn)事故不屬于理賠范圍。例如，保險(xiǎn)人認(rèn)為保險(xiǎn)事故不屬于理賠范圍，但怠于調(diào)查，未能提供任何證據(jù)證明其主張，法院由此依據(jù)索賠人提供的證據(jù)認(rèn)定保險(xiǎn)事故屬于理賠范圍，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)賠付。
由上可知，我國保險(xiǎn)人“未適當(dāng)調(diào)查評(píng)估”和“提出不合理要求”等理賠行為，以及其針對(duì)索賠人提出的缺乏事實(shí)依據(jù)或法律依據(jù)的抗辯行為，應(yīng)當(dāng)是不當(dāng)理賠的主要類型。其中，“未適當(dāng)調(diào)查評(píng)估”基本能夠涵蓋“不適當(dāng)?shù)恼{(diào)查”和“不當(dāng)延遲調(diào)查或評(píng)估索賠”兩種類型，“提出不合理的要求”則真實(shí)地反映出當(dāng)下我國保險(xiǎn)人理賠的不當(dāng)之處。值得注意的是，保險(xiǎn)人在理賠中的欺詐情形較為少見，并非屬于保險(xiǎn)人不當(dāng)理賠的典型行為。以上類型更加符合我國現(xiàn)行的理賠實(shí)踐，應(yīng)當(dāng)成為認(rèn)定保險(xiǎn)人理賠不當(dāng)性的基本判準(zhǔn)以及建構(gòu)后續(xù)責(zé)任規(guī)范的行為樣本。
三、責(zé)任規(guī)制的困境——既有違約責(zé)任的局限
如果保險(xiǎn)人構(gòu)成了惡意不當(dāng)理賠行為，其就應(yīng)當(dāng)對(duì)索賠人承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任。當(dāng)索賠人遭受由保險(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠所帶來的損失之后，對(duì)其進(jìn)行充分的補(bǔ)償是設(shè)計(jì)保險(xiǎn)人損害賠償責(zé)任的首要目標(biāo)。此外，基于保險(xiǎn)公司化解社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的公共性以及受眾的廣泛分散性，相應(yīng)的責(zé)任規(guī)制還應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)公司的惡意不當(dāng)理賠進(jìn)行有效的遏制。然而，經(jīng)過檢視可以發(fā)現(xiàn)，我國當(dāng)前所采取的違約責(zé)任存在固有局限，其并不能夠有效達(dá)成這兩個(gè)目標(biāo)。
（一）索賠人難以實(shí)現(xiàn)完全的補(bǔ)償
在實(shí)證法方面，我國對(duì)于保險(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠的責(zé)任規(guī)制仍然遵循傳統(tǒng)的違約責(zé)任邏輯。依據(jù)《保險(xiǎn)法》第23條第2款的規(guī)定，索賠人有權(quán)針對(duì)保險(xiǎn)金之外的其他損失向保險(xiǎn)人主張賠償。但根據(jù)該條第1款要求保險(xiǎn)人及時(shí)核定和賠付的規(guī)定，其最多只適用于保險(xiǎn)人不當(dāng)拖賠的情形，并沒有擴(kuò)大到所有的保險(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠的行為。并且，索賠人獲得賠償?shù)姆秶蛿?shù)額能否超出保險(xiǎn)金額的上限，該條款也未予明確。一般認(rèn)為，根據(jù)《合同法》第113條第1款的規(guī)定，違約責(zé)任損害賠償?shù)姆秶饕锹男欣妫乙钥深A(yù)見的范圍為限，《民法典》第584條也有相應(yīng)規(guī)定，即履行利益“不得超過違約一方訂立合同時(shí)預(yù)見到或者應(yīng)當(dāng)預(yù)見到的因違約可能造成的損失。”以此來看，經(jīng)由保險(xiǎn)合同所約定的保險(xiǎn)金額應(yīng)當(dāng)可以被視為是保險(xiǎn)人所預(yù)見的損害賠償責(zé)任的上限。易言之，保險(xiǎn)人向索賠人承擔(dān)損害賠償?shù)姆秶鷳?yīng)當(dāng)限于保險(xiǎn)金附加遲延利息，且不超過保險(xiǎn)金額。就目前來看，保險(xiǎn)消費(fèi)者之經(jīng)濟(jì)保障以及內(nèi)心安寧之權(quán)益并沒有在我國的法律規(guī)范中得以確立。據(jù)此，保險(xiǎn)消費(fèi)者超出合同范圍的其他損失也就很難在現(xiàn)行法中找到支持。
在司法方面，以下的案例分析表明，索賠人提出了停運(yùn)損失、誤工費(fèi)以及律師費(fèi)等保險(xiǎn)金之外的損失賠償主張，但并未完全得到支持。
根據(jù)惡意不當(dāng)理賠的制度邏輯，索賠人遭受賠付權(quán)益損失與保險(xiǎn)人的不當(dāng)理賠需要存在因果關(guān)系。筆者在樣本中選取了保險(xiǎn)人具有不當(dāng)行為的案例作為研究對(duì)象。在上述樣本中，索賠人提出的保險(xiǎn)金之外的損失賠償主張主要包括保險(xiǎn)金的遲延利息、未能正常使用機(jī)動(dòng)車運(yùn)營的停運(yùn)損失以及被迫提起訴訟而支出的律師費(fèi)。進(jìn)一步，如果法院支持了索賠人的這些賠償主張，或者雖然沒有支持此類賠償主張，但只要對(duì)遭受此類損失的事實(shí)予以肯定或沒有否定，則可以確認(rèn)索賠人實(shí)際遭受了這些損失。筆者發(fā)現(xiàn)，有15個(gè)案例符合這一情況，這表明，索賠人因保險(xiǎn)人不當(dāng)理賠而遭受保險(xiǎn)金之外的損失這一情形的確存在。
那么，法院是否支持此類損失賠償呢？
在保險(xiǎn)金的遲延利息方面，在11個(gè)索賠人遭受此類損失的案例中，僅有4例得到法院支持。支持賠償?shù)呐袥Q理由主要包括：（1）基于對(duì)保險(xiǎn)合同明確約定的尊重，認(rèn)為保險(xiǎn)條款明確約定未及時(shí)履行支付保險(xiǎn)金義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)賠償索賠人的利息損失；（2）認(rèn)定保險(xiǎn)人的拒賠理由不成立，因而應(yīng)當(dāng)賠償延期利息。不支持賠償判決的情形主要包括：（1）局限于合同的明確約定，認(rèn)為雙方在合同中未約定賠償此類損失；（2）采用類似于過失相抵的立場(chǎng)，認(rèn)為原告在理賠過程中也存在拖延理賠時(shí)間、未履行協(xié)作義務(wù)等過錯(cuò)。可見，一方面，即使從傳統(tǒng)違約責(zé)任的邏輯來看，保險(xiǎn)金的遲延利息應(yīng)當(dāng)屬于保險(xiǎn)人的賠償范圍，法院也大多會(huì)受限于合同的明確約定，沒有將其納入可以預(yù)見的履行利益的范疇；另一方面，即使是支持遲延利息的請(qǐng)求也主要是局限于保險(xiǎn)人不當(dāng)拒賠的情形，并沒有擴(kuò)展到不當(dāng)減賠和拖賠等其他情況。
在停運(yùn)損失和律師費(fèi)方面，在4個(gè)索賠人遭受此類損失的案例中，僅有1個(gè)法院判決支持了索賠人的停運(yùn)損失主張。在此案中，被保險(xiǎn)人起訴要求保險(xiǎn)人賠償因事故導(dǎo)致的車輛損失、施救費(fèi)等直接損失以及因保險(xiǎn)人怠于定損理賠而造成的停運(yùn)損失。二審法院認(rèn)為，保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，未及時(shí)對(duì)事故車輛進(jìn)行定損，造成索賠人的營運(yùn)車輛長期處于停運(yùn)中，因而存在過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)對(duì)其不定損產(chǎn)生的營運(yùn)損失承擔(dān)賠償責(zé)任。不予支持的判決理由則主要為“缺乏合同約定及法律依據(jù)”。
綜上可知，法院基本是依循傳統(tǒng)的違約責(zé)任，將保險(xiǎn)人的損害賠償責(zé)任嚴(yán)格限定在合同明確約定的保險(xiǎn)金額范圍。并且，即使是符合可預(yù)見性規(guī)則的利息損失，也由于缺乏明確約定而被多數(shù)法院排除在賠償范圍之外。可見，對(duì)于索賠人由保險(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠所遭受的全部損失，當(dāng)前司法實(shí)踐所遵循的違約責(zé)任并不能夠提供充分的補(bǔ)償。
（二）保險(xiǎn)人無法被施以有效的懲罰性賠償
針對(duì)保險(xiǎn)人的惡意不當(dāng)理賠適用懲罰性賠償?shù)恼?dāng)性在于：第一，遭遇損害的保險(xiǎn)消費(fèi)者往往由于損害數(shù)額較小、維權(quán)成本偏高等原因而放棄訴訟，保險(xiǎn)人只需針對(duì)個(gè)別堅(jiān)持維權(quán)的“釘子戶”承擔(dān)責(zé)任，因此，其實(shí)際承擔(dān)責(zé)任的概率遠(yuǎn)低于其給社會(huì)造成凈損失的概率；第二，基于第一點(diǎn)以及現(xiàn)行立法局限于保險(xiǎn)金額的規(guī)制局限，保險(xiǎn)人實(shí)際承擔(dān)的損害賠償責(zé)任數(shù)額遠(yuǎn)低于保險(xiǎn)消費(fèi)者群體權(quán)益損害的社會(huì)凈損失數(shù)額。那么，我國現(xiàn)行的懲罰性賠償機(jī)制能否充分地適用于保險(xiǎn)人的惡意不當(dāng)理賠情形呢？
在實(shí)證法方面，我國《保險(xiǎn)法》缺少懲罰性賠償?shù)拿鞔_規(guī)定。那么，能否將《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》（以下簡稱《消保法》）第55條第1款規(guī)定的三倍懲罰性賠償適用于保險(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠的情形呢？根據(jù)《合同法》第113條第2款的規(guī)定，經(jīng)營者對(duì)消費(fèi)者提供商品或者服務(wù)有欺詐行為的，可以適用《消保法》有關(guān)懲罰性賠償?shù)囊?guī)定。由于“外部性、自然壟斷、信息不對(duì)稱等《消保法》的立法緣由在保險(xiǎn)領(lǐng)域中同樣存在”，以被保險(xiǎn)人和受益人為核心的索賠人應(yīng)當(dāng)被視為“保險(xiǎn)消費(fèi)者”。故此，將《消保法》的懲罰性賠償適用于保險(xiǎn)人欺詐的惡意不當(dāng)理賠情形應(yīng)當(dāng)不存在法律障礙。
然而，《消保法》的這一規(guī)定僅限于欺詐行為，并不能夠全面覆蓋保險(xiǎn)人具有故意和重大過失的惡意形態(tài)。有學(xué)者建議將保險(xiǎn)人在滿足保險(xiǎn)賠付條件下的故意拒賠解釋為欺詐，但此種做法并不妥當(dāng)。在主觀方面，故意的范疇遠(yuǎn)寬泛于欺詐，保險(xiǎn)人故意拒賠中的“故意”只是要求其在主觀上預(yù)見到理賠的不當(dāng)性及其損害后果即可，而不是要求其具備“使他人陷入錯(cuò)誤并因而為意思表示”的目的。在比較法上，即使是僅采取故意標(biāo)準(zhǔn)來界定保險(xiǎn)人惡意的美國州法院也沒有將故意局限于欺詐的范疇。例如，美國賓夕法尼亞州東區(qū)地方法院就明確指出，保險(xiǎn)人的故意拒賠并不必然具有欺詐性。在客觀方面，以司法實(shí)踐來看，筆者在“北大法寶”數(shù)據(jù)庫所搜尋到的相關(guān)案例中發(fā)現(xiàn)，法院均沒有認(rèn)定保險(xiǎn)人在理賠中存在欺詐。而從前文關(guān)于保險(xiǎn)人不當(dāng)理賠之類型的歸納也可看出，保險(xiǎn)人在理賠中的欺詐情形比較少見，并非是保險(xiǎn)人“故意”的常規(guī)形態(tài)。可見，《消保法》的欺詐情形無法充分對(duì)接保險(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠的情形，因此，單純將前者的規(guī)定適用于后者也就無法為懲罰性賠償?shù)某浞诌m用提供支持。
四、責(zé)任改進(jìn)的路徑：以規(guī)制效果為核心的責(zé)任統(tǒng)合
為了矯正違約責(zé)任的規(guī)制不足，應(yīng)當(dāng)選擇何種制度改進(jìn)的選項(xiàng)？學(xué)術(shù)界對(duì)此尚未形成統(tǒng)一立場(chǎng)，而是出現(xiàn)了兩種不同的主張。為此，有必要首先對(duì)已有的學(xué)術(shù)主張進(jìn)行探討，從而為后續(xù)的規(guī)則建構(gòu)提供理論指引。
（一）改進(jìn)的選項(xiàng)：違約責(zé)任的擴(kuò)張抑或侵權(quán)責(zé)任的引入？
第一種主張是擴(kuò)張傳統(tǒng)的違約責(zé)任，即突破傳統(tǒng)違約責(zé)任的“保險(xiǎn)金+利息”的賠償范圍，擴(kuò)充可預(yù)見規(guī)則的范圍，將索賠人所遭受的保險(xiǎn)金額之外的其他損失，都盡力納入保險(xiǎn)人在締約時(shí)可以預(yù)見到的因自己違約而給索賠人造成的損失范圍，進(jìn)而要求保險(xiǎn)人對(duì)此承擔(dān)賠償責(zé)任。例如，美國猶他州最高法院認(rèn)為，保險(xiǎn)購買的目的通常是獲得內(nèi)心安寧而非商業(yè)利益，索賠人由于保險(xiǎn)人的惡意不當(dāng)理賠所遭受的精神損害，就應(yīng)當(dāng)屬于合同當(dāng)事人在訂立合同時(shí)所預(yù)見的范圍，因而應(yīng)當(dāng)獲得賠償。我國也有學(xué)者采取這一立場(chǎng)，其認(rèn)為超出保險(xiǎn)金額之外的財(cái)產(chǎn)損害、精神損害都符合《合同法》第113條第1款規(guī)定的可預(yù)見性規(guī)則，且該條第2款也為懲罰性賠償提供了依據(jù)，因而應(yīng)當(dāng)將保險(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠的責(zé)任都納入合同法的框架之下予以設(shè)計(jì)。第二種主張是引入侵權(quán)責(zé)任，將保險(xiǎn)人的惡意不當(dāng)理賠視為是惡意侵權(quán)，保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)索賠人由此遭受的保險(xiǎn)金額之外的其他損失承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。我國也有研究認(rèn)為，域外違約責(zé)任規(guī)制所遇到的格式合同當(dāng)事人地位懸殊以及損害賠償金額不足等問題，在我國當(dāng)下也同樣存在，因而有必要要求保險(xiǎn)人對(duì)此承擔(dān)惡意侵權(quán)責(zé)任。
筆者認(rèn)為，保險(xiǎn)人的惡意不當(dāng)理賠責(zé)任并非單純屬于違約責(zé)任抑或侵權(quán)責(zé)任，而是已經(jīng)跨入違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任交叉的中間地帶。
首先，從行為性質(zhì)來看，“侵權(quán)行為可以產(chǎn)生于合同、構(gòu)成合同的一部分或甚至與合同同時(shí)產(chǎn)生”。保險(xiǎn)人的惡意不當(dāng)理賠屬于犧牲索賠人利益且沒有產(chǎn)生社會(huì)收益的機(jī)會(huì)主義行為，加之保險(xiǎn)公司在當(dāng)今社會(huì)的準(zhǔn)公共服務(wù)性、保險(xiǎn)合同的關(guān)系型特質(zhì)以及當(dāng)事人之間交易地位的明顯落差等因素，其已經(jīng)產(chǎn)生了突破社會(huì)共同體底線規(guī)范的應(yīng)予苛責(zé)性，不僅具有違約的外觀，更是反映出以違約行為之手段來實(shí)施侵權(quán)行為的實(shí)質(zhì)。此類行為屬于“侵權(quán)性違約”。
其次，從違反的義務(wù)來源來看，基于保險(xiǎn)合同的關(guān)系型特質(zhì)，保險(xiǎn)人如何理賠無法經(jīng)由事先規(guī)劃而成為明確的約定義務(wù)，因而在最初是以誠信且公平交易的默示義務(wù)存在。然而，由于默示義務(wù)的抽象性和權(quán)宜性等局限，加之由保險(xiǎn)公司惡意不當(dāng)理賠所引發(fā)的紛爭持續(xù)涌入訴訟，將這一義務(wù)予以明確的法定化已為必然。美國加州最高法院認(rèn)為，保險(xiǎn)人的這一義務(wù)是來自于法律規(guī)定，從而直接將其認(rèn)定為是一項(xiàng)法定義務(wù)。這一演化趨勢(shì)表明，保險(xiǎn)人所違反的誠信理賠義務(wù)既來源于合同法的框架，又已經(jīng)延伸到以法定義務(wù)為典型內(nèi)容的侵權(quán)法，具有橫跨兩法中間領(lǐng)域的特性。
再次，從救濟(jì)的利益來看，保險(xiǎn)人的惡意不當(dāng)理賠侵害的是索賠人的經(jīng)濟(jì)保障以及內(nèi)心安寧之利益，這其中除了包含索賠人應(yīng)獲的實(shí)際賠付以及遲延利息等履行利益之外，還包括索賠人在遭遇惡意不當(dāng)理賠之前即已存在的人身以及財(cái)產(chǎn)等固有利益。實(shí)際上，無論是通過擴(kuò)張可預(yù)見性范圍將固有利益納入其內(nèi)，還是通過引入侵權(quán)責(zé)任來加以支持，這兩種嘗試本質(zhì)上就是違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任雙重?cái)U(kuò)張而導(dǎo)致兩者邊界重疊的結(jié)果。可見，要想對(duì)履行利益與固有利益予以周全救濟(jì)，就應(yīng)當(dāng)將研究的目光轉(zhuǎn)移到違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的中間地帶，設(shè)置相應(yīng)的賠償責(zé)任。
（二）規(guī)則建議：以規(guī)制效果為核心的責(zé)任統(tǒng)合進(jìn)路
責(zé)任中間地帶所涉及的一個(gè)重要問題就是違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競合，即行為人的某個(gè)不法行為同時(shí)滿足違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任的規(guī)范要件，導(dǎo)致兩種責(zé)任均告成立。根據(jù)《合同法》第122條的規(guī)定，違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任競合將產(chǎn)生兩個(gè)請(qǐng)求權(quán)。那么，如何協(xié)調(diào)兩種請(qǐng)求權(quán)的責(zé)任規(guī)范就成為一個(gè)關(guān)鍵問題。由于保險(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠給索賠人造成的履行利益與固有利益并不重疊，如果仍然依循當(dāng)下司法實(shí)踐所采取的“一次競合”模式，則索賠人只能在違約和侵權(quán)中選擇一個(gè)請(qǐng)求權(quán)，另一個(gè)請(qǐng)求權(quán)就此消滅，而無論索賠人是否已經(jīng)獲得充分的救濟(jì)，其都不能行使另一個(gè)請(qǐng)求權(quán)。其結(jié)果是，索賠人由于兩種責(zé)任規(guī)范的排他性適用而無法獲得周全的救濟(jì)：其要么選擇侵權(quán)之訴而無法獲得實(shí)際賠付的履行利益，要么選擇違約之訴而無法獲得固有利益的賠償。
如果將責(zé)任競合劃分為構(gòu)成論和效果論兩個(gè)層面，則這一階段的重點(diǎn)就應(yīng)是責(zé)任承擔(dān)的效果。換言之，在確認(rèn)競合之后，相應(yīng)的責(zé)任規(guī)范就不應(yīng)機(jī)械地以責(zé)任基礎(chǔ)來界定責(zé)任形式，以至于加劇違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的適用差異。相反，為避免出現(xiàn)“擇一消滅”這一極不合理的異化后果，責(zé)任規(guī)范應(yīng)適當(dāng)脫離由責(zé)任基礎(chǔ)所造成的適用沖突，以規(guī)范效果作為其考量的重心。違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任體系下的各種責(zé)任形式不應(yīng)是水火不容的對(duì)峙關(guān)系，而是需要緩解由于兩者邊界交錯(cuò)所造成的沖突，并最終統(tǒng)合到責(zé)任規(guī)范的效果導(dǎo)向之下。
理論上，責(zé)任規(guī)范應(yīng)著力解決權(quán)利保障和義務(wù)履行的潛在強(qiáng)制問題。實(shí)際上，現(xiàn)有責(zé)任規(guī)范所存在的補(bǔ)償不夠和懲罰不足，反映的正是權(quán)利保障（救濟(jì)）和義務(wù)強(qiáng)制兩個(gè)方面的制度缺陷，而當(dāng)下所提出的擴(kuò)張違約責(zé)任和引入侵權(quán)責(zé)任等主張，也都是試圖從這兩個(gè)方面來加以應(yīng)對(duì)。對(duì)保險(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠的責(zé)任規(guī)范而言，其所需要保障的是索賠人在理賠中的經(jīng)濟(jì)保障以及內(nèi)心安寧之權(quán)益，也就是要求保險(xiǎn)人對(duì)履行利益和固有利益承擔(dān)全面賠償?shù)呢?zé)任，以對(duì)索賠人實(shí)現(xiàn)充分的救濟(jì)；其要實(shí)現(xiàn)的潛在強(qiáng)制則是通過懲罰性賠償，來對(duì)保險(xiǎn)人在理賠中的機(jī)會(huì)主義行為給予道德譴責(zé)和潛在威懾，以確保保險(xiǎn)人履行誠信理賠義務(wù)，進(jìn)而擔(dān)當(dāng)起為社會(huì)大眾化解風(fēng)險(xiǎn)的公共服務(wù)職能。因此，相應(yīng)的責(zé)任統(tǒng)合在效果導(dǎo)向上，就需要以充分補(bǔ)償和足夠懲罰作為其建構(gòu)的兩大主體內(nèi)容。
1. 確保保險(xiǎn)人對(duì)履行利益和固有利益進(jìn)行充分賠償
履行利益的損害乃合同一方當(dāng)事人在另一方?jīng)]有履約情形下所遭受的損害。就保險(xiǎn)合同而言，其主要包括索賠人由于保險(xiǎn)人的惡意不當(dāng)理賠而尚未獲得賠付的保險(xiǎn)金，以及因惡意不當(dāng)理賠而產(chǎn)生的遲延利息。應(yīng)當(dāng)在立法上進(jìn)一步明確保險(xiǎn)人賠償遲延利息的起算時(shí)間。為此，可以參照德國《保險(xiǎn)合同法》第91條第一句的規(guī)定：“自接到保險(xiǎn)理賠通知的一個(gè)月后，保險(xiǎn)人支付的賠償金應(yīng)包括4%的遲延利息，其他法律規(guī)定了更高利息的情況除外”，將“接到保險(xiǎn)理賠通知后的一個(gè)月后的第一日”作為保險(xiǎn)人承擔(dān)遲延利息賠償責(zé)任的統(tǒng)一起算點(diǎn)。另外，履行利益乃傳統(tǒng)違約責(zé)任的賠償范圍，應(yīng)當(dāng)適用可預(yù)見性規(guī)則，以符合合同當(dāng)事人只受到自己承諾之債務(wù)約束的原理。因此，保險(xiǎn)金以及遲延利息的賠償原則上應(yīng)以保險(xiǎn)合同所約定的保險(xiǎn)金額為限。當(dāng)然，這里還要考慮到保險(xiǎn)合同的附和性等因素，保險(xiǎn)合同關(guān)于履行利益的約定仍需受到有關(guān)規(guī)制格式條款等相關(guān)法律的限制。
固有利益乃當(dāng)事人于損害發(fā)生之前的既有利益。其重視的是保險(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠行為的損害事實(shí)及其給索賠人造成的既有權(quán)益的侵害。此時(shí)就應(yīng)跳出違約責(zé)任下可預(yù)見性規(guī)則的束縛，采取侵權(quán)責(zé)任的相當(dāng)因果關(guān)系或近因理論來設(shè)置保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任范圍。以此來看，索賠人的固有利益損失應(yīng)至少包含由保險(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠所造成的收入或營業(yè)損失、律師費(fèi)等間接財(cái)產(chǎn)權(quán)益損失以及精神損害。其中，索賠人的收入或營業(yè)損失獲賠的正當(dāng)性應(yīng)無可置疑，有疑義者主要集中于律師費(fèi)和精神損害兩項(xiàng)。于律師費(fèi)方面，其在一般的侵權(quán)訴訟中應(yīng)屬于受害人維護(hù)私人權(quán)益的必要成本，而由受害人自己負(fù)擔(dān)這一費(fèi)用乃民事程序的普遍規(guī)則，但如果索賠人是由于保險(xiǎn)人的不當(dāng)理賠而被迫聘請(qǐng)律師來獲取其本應(yīng)獲得的保險(xiǎn)賠付，則該項(xiàng)費(fèi)用就應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)。可見，保險(xiǎn)人所承擔(dān)的律師費(fèi)限于索賠人為獲得正當(dāng)保險(xiǎn)賠付所支出的部分，除此之外，即使索賠人由此還遭受了諸如精神損害等其他損失，但維護(hù)此類權(quán)益而支出的律師費(fèi)則需遵循一般的侵權(quán)訴訟規(guī)則，不應(yīng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)。在精神損害方面，確保保險(xiǎn)消費(fèi)者內(nèi)心安寧之權(quán)益已經(jīng)成為當(dāng)下保險(xiǎn)理賠的共識(shí)。保險(xiǎn)人的惡意不當(dāng)理賠，將極有可能使索賠人陷入直接面臨第三人追索或者獨(dú)自承擔(dān)保險(xiǎn)事故厄運(yùn)的精神困擾。因此，依據(jù)有權(quán)利必有救濟(jì)的原則，索賠人由此遭受的精神損害也應(yīng)當(dāng)被納入保險(xiǎn)人損害賠償?shù)呢?zé)任范圍。
2. 確立保險(xiǎn)人的懲罰性賠償責(zé)任
在主觀方面，需要明確的是，對(duì)故意和重大過失兩種情形，懲罰性賠償責(zé)任是否都予以適用？對(duì)此，我國相關(guān)法律表述并不一致。《消保法》第55條第1款規(guī)定為“欺詐”，《消保法》第55條第2款、《侵權(quán)責(zé)任法》第47條、《民法典》第1207條和《食品安全法》第148條第2款規(guī)定為“明知”，《最高人民法院關(guān)于審理商品房買賣合同糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第9條則規(guī)定的是“故意”。其中，“欺詐”可以歸于主觀故意的范疇，而“明知”則似乎只是表明行為人對(duì)其行為不當(dāng)性以及損害后果有所認(rèn)識(shí)的狀態(tài)，至于是否是屬于故意中的確定性認(rèn)識(shí)，還是重大過失中的蓋然性認(rèn)識(shí)，則難謂清晰。通常情況下，懲罰性賠償?shù)臍w責(zé)性在于行為人的主觀過錯(cuò)具有嚴(yán)重反社會(huì)的不當(dāng)性，以至于超出了社會(huì)所能容忍的一般限度。以此觀之，主觀故意由于侵害他人權(quán)益的主觀惡性足以顯示行為人內(nèi)心之邪惡，行為人理應(yīng)承擔(dān)懲罰性賠償?shù)呢?zé)任。這一點(diǎn)對(duì)保險(xiǎn)人在不當(dāng)理賠中的主觀故意也同樣適用。不過，需要注意的是，鑒于保險(xiǎn)公司的機(jī)構(gòu)形式，除了個(gè)別雇員的極端行為之外，其蓄意侵害某個(gè)索賠人利益的情況并不多見；相反，其主觀故意更多的是表現(xiàn)為公司為追求利潤而有意為之的“算計(jì)性”。這一點(diǎn)應(yīng)當(dāng)成為認(rèn)定保險(xiǎn)人主觀故意的重要形態(tài)。至于重大過失，由于其漠視他人人身及財(cái)產(chǎn)權(quán)益的主觀狀態(tài)已經(jīng)與故意的可譴責(zé)性十分相似，也屬于惡意的一種形式，原則上也應(yīng)有懲罰性賠償?shù)倪m用空間。但是，由于重大過失的主體所認(rèn)識(shí)的只是損害后果的高度蓋然性而并非是大體必然性，且對(duì)損害后果并沒有抱著追求或者放任的態(tài)度，其與故意在“知”和“欲”方面的區(qū)別導(dǎo)致兩者的惡意程度仍然有所不同。但如果重大過失達(dá)到了對(duì)索賠人權(quán)益極度漠視的程度，則其就已經(jīng)逼近故意的主觀惡性，應(yīng)當(dāng)被施以懲罰性賠償。為此，在保險(xiǎn)人重大過失情形應(yīng)以極度漠視作為進(jìn)一步的附加條件，要求其達(dá)到“極為過分”（outrageous）和“異乎尋常”（egregious）的程度方能適用懲罰性賠償。
在客觀方面，懲罰性賠償?shù)倪m用應(yīng)主要關(guān)注損害后果和系統(tǒng)性兩個(gè)問題。
損害后果涉及的問題是，保險(xiǎn)人的不當(dāng)理賠給索賠人所造成的損失究竟應(yīng)是懲罰性賠償?shù)倪m用前提還是參考變量？雖然我國《侵權(quán)責(zé)任法》第47條、《民法典》第1207條、《消保法》第55條第2款以及《食品安全法》第148條第2款有關(guān)懲罰性賠償?shù)膬?nèi)容都分別提到了“嚴(yán)重?fù)p害”和“損失”的詞語，但這并不能被解讀為是采取了前提論的立場(chǎng)。晚近以來，懲罰性賠償已基本卸下其替代彌補(bǔ)精神損害等無法為法律所認(rèn)可之損失的早期功能，轉(zhuǎn)而肩負(fù)起懲罰與威懾這一明顯區(qū)別于傳統(tǒng)填補(bǔ)性民事責(zé)任的新型功能，并由此被稱為是“無損害的損害賠償”。這在索賠人的精神損害和律師費(fèi)都已經(jīng)由固有利益損失得以補(bǔ)償?shù)那樾蜗赂侨绱恕＞痛藖砜矗鲜龇梢?guī)定不應(yīng)被解讀為將損失作為懲罰性賠償?shù)那疤幔鴳?yīng)被理解為，受害人所遭受的嚴(yán)重的人身損害會(huì)被作為課以更高懲罰性賠償金額的影響因素。以此為依據(jù)，索賠人的損失也只能是對(duì)保險(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠施以懲罰性賠償?shù)膮⒖甲兞慷潜匾疤帷?/p>
系統(tǒng)性惡意是指保險(xiǎn)公司在理賠評(píng)估的處置、協(xié)議草案的調(diào)整和軟件設(shè)計(jì)，以及針對(duì)理賠人員的業(yè)績?cè)u(píng)估和賠償標(biāo)準(zhǔn)指引等理賠政策方面，所進(jìn)行的旨在不當(dāng)減少索賠人的賠付金或剝奪其保單權(quán)益的行為。由此產(chǎn)生的問題是，索賠人的訴求指向能否從具體的理賠行為轉(zhuǎn)向更為抽象的理賠政策？誠然，保險(xiǎn)公司的理賠政策由于處于宏觀層面，表面上看并非是具體針對(duì)某個(gè)索賠人，但此類政策恰恰是利用其在實(shí)施上的普遍影響力來針對(duì)整個(gè)保險(xiǎn)消費(fèi)者群體。其背后的策略性在于，某個(gè)理賠政策的執(zhí)行雖然損害到了大量的索賠人，但由于損害數(shù)額較為微小，僅有個(gè)別索賠人會(huì)實(shí)際經(jīng)由訴訟來主張損害賠償，保險(xiǎn)公司因而無須對(duì)其所有的執(zhí)行行為承擔(dān)責(zé)任。結(jié)果是，保險(xiǎn)公司所承擔(dān)的賠償責(zé)任會(huì)低于其給社會(huì)所造成的實(shí)際損害。可見，即使是保險(xiǎn)公司宏觀層面的理賠政策也應(yīng)當(dāng)有施以懲罰性賠償?shù)目赡埽蚨鴳?yīng)當(dāng)允許索賠人就此提起相應(yīng)的訴求。不過，為了防止索賠人動(dòng)輒對(duì)與自己權(quán)益無關(guān)的理賠政策提出訴訟，以至于不當(dāng)干預(yù)保險(xiǎn)公司的內(nèi)部治理，應(yīng)當(dāng)考慮對(duì)此類主張予以適度限制。為此，索賠人所主張的系統(tǒng)性惡意不能單純指向保險(xiǎn)公司的某項(xiàng)理賠政策，而應(yīng)當(dāng)與保險(xiǎn)公司針對(duì)自己所作出的某個(gè)具體的理賠行為存在因果關(guān)系。
五、結(jié)語
保險(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠的責(zé)任建構(gòu)是應(yīng)對(duì)理賠難這一行業(yè)頑疾的一個(gè)有效選項(xiàng)。目前對(duì)于這一制度的借鑒研究日漸增多，但也開始面臨是否有必要引入該制度，以及如何將其嵌入到我國法律體系等一系列質(zhì)疑。這意味著，當(dāng)下的研究有必要轉(zhuǎn)為以本國問題為導(dǎo)向，將研究的對(duì)象集中于我國的案例，以探尋界定保險(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠的切實(shí)標(biāo)準(zhǔn)；將研究的目光投射到我國現(xiàn)行的法律制度，以進(jìn)行符合我國國情的制度改進(jìn)。限于篇幅，筆者僅是從責(zé)任建構(gòu)的角度來探討保險(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠的規(guī)制，要想進(jìn)一步提升規(guī)范效果，還需要在理賠當(dāng)事人的利益沖突、關(guān)系構(gòu)造以及保險(xiǎn)人誠信理賠義務(wù)等前期制度方面展開契合我國實(shí)際的研究，以持續(xù)推進(jìn)這一制度的本土化進(jìn)程。