醫患矛盾怎么破？
看醫療糾紛典型案例如何明晰權責義務
近年來，醫療糾紛一直是社會大眾普遍關注的熱點之一，為緩解矛盾、預防紛爭，國家出臺了相關法律法規，完善糾紛預防處理機制。但現實生活中，醫患矛盾仍一定程度存在，惡性事件也時有發生。
結合近年醫療糾紛案件審理情況，北京市第二中級人民法院發現，醫療糾紛案件發生的主要原因在于醫患間缺少有效溝通，不少患者缺乏醫療風險認知，對療效期望過高，在沒有取得預期治療效果時，往往會提起醫療糾紛訴訟，以挽回部分損失。此外，醫療糾紛案件普遍存在審理要求高的特點，在有關醫學專業知識的事實認定方面，基本依賴司法鑒定。
對此，北京二中院發布醫療糾紛典型案例，就醫患間的責任義務、鑒定機構出具的鑒定結果效力等問題予以明晰。
醫療機構如何履行告知義務
范某經檢查被診斷為頸靜脈狹窄（雙）、Ⅱ型糖尿病。某醫院對其進行評估，并在獲得范某妻子在《手術志愿書》上的簽字后，為范某行全腦血管造影+左側頸靜脈血管成形術。術后，范某自覺癥狀無改善，認為醫院為其實施的手術不當，且故意對其隱瞞病情，在其清醒的情況下向其妻子進行告知，存在告知錯誤，遂提起訴訟。
法院審理認為，醫院已經向持有范某授權委托書的范某之妻進行了告知，且范某之妻已在《手術志愿書》上簽字，應視為醫院已就《手術志愿書》的相關內容履行了告知義務。
法律賦予醫師在告知問題上享有一定的決定權，因此，醫院向范某之妻就《手術志愿書》上的內容進行告知，應該認定為有效。
但經審查，醫院病歷記載的診療環節存在矛盾之處，術前討論中確定的診療方案與手術記錄中記載的手術通路相反，而《手術志愿書》中未體現出醫院將依據術中造影結果決定具體手術通路一事向患方進行告知的相關記錄，且范某否認醫院在術前就手術通路可能發生變化一事向其或其妻子進行過告知，對此，醫院應承擔舉證不能的責任。
法官指出，醫療機構在設計制作常規格式化的患者授權委托書時，應將告知順位予以明確，以免除不必要的麻煩。如果醫療機構術前已經預見到術中可能發生突發情況，如改變手術通路等，應當就其預見到的相關情況及可能采取的治療方案等一并向患方告知，避免出現術中采取相關措施后被認定為告知不足的情況。此外，人民法院在告知范圍、告知方式、告知順序及例外規定等方面不宜隨意作擴大解釋，否則會造成醫務人員履行告知義務時無所適從，也會不當加重醫務人員的責任。
病歷資料的保管義務主體
決定保管責任主體
患者李某因左踝關節外傷至某醫院治療，手術后多次到同一醫院門診換藥。最后一次換藥時，李某切口紅腫流膿，再次接受手術治療。后來李某病情嚴重，醫院為其行左下肢膝下截肢術。李某認為醫院存在醫療過錯，提起訴訟。
審理中，李某提交門診病歷手冊一本，但其中僅記載了其在醫院骨科門診檢查及出院后其中一次在醫院換藥的情況，沒有其他幾次換藥情況記載。李某稱其他幾次換藥時醫院并未書寫病歷。
法院審理認為，患者門診換藥，僅可能形成門診病歷，而門診病歷手冊的保管責任在患者一方，醫院不能強迫患者每次就診、換藥時均使用同一本病歷手冊，醫生也只能在患者提供的病歷手冊上書寫病歷。患者沒有攜帶同一本病歷手冊、患者認為換藥沒有必要書寫病歷、醫生在患者提供的病歷手冊上書寫了病歷而患者沒有提供給法院的情況均可能存在。同時，如果醫生沒有為患者書寫病歷，患者有權要求醫生書寫病歷。綜合本案情況，患者不能提供由其保管的門診病歷手冊，應承擔舉證不能的責任。
在司法實踐中，醫患雙方關于病歷的爭議普遍存在，病歷資料的舉證責任分配直接關乎醫療糾紛的最終結果。醫患雙方均負有如實提供由其保管的病歷資料的義務，拒不提供病歷應當承擔相應的法律責任，病歷資料的保管義務主體決定了保管責任主體。門（急）診病歷原則上由患者負責保管，住院病歷應由醫療機構負責保管。醫療機構沒有為患者書寫病歷，患者有權要求其書寫。如患者主張醫療機構沒有為其書寫病歷，原則上不予認定。同樣，醫療機構主張患方搶奪病歷或隱匿部分病，除有充足證據證實，原則上也不予認定。
法院有權否定司法鑒定意見書的效力
張某懷孕后在某醫院建檔，先后進行了15次孕檢，每次檢查均未見異常，足月后生產，胎兒出生后死亡。張某夫婦認為醫院在孕檢及張某生產過程中存在過錯，導致新生兒死亡，遂提起訴訟，要求醫院賠償。
鑒定機構認為，醫院對張某孕檢及生產過程關注不夠，與新生兒死亡的后果存在一定因果關系，應承擔次要責任。醫院申請鑒定人出庭接受質詢，但鑒定人對醫院的合理質疑予以回避，未進行解答。
法院審理認為，醫院申請鑒定人出庭接受質詢時，要求鑒定人就鑒定的依據作出回答，這是直接關系鑒定結論是否符合科學性的問題，與鑒定結論能否被采信密切相關。鑒定人出庭時回避該問題，認為醫院對張某孕檢和生產過程關注不夠的依據不足，顯然該鑒定意見缺乏科學性，其證明效力不能被采信。
醫療損害司法鑒定意見書雖然是專業機構就醫療糾紛中的專門性問題進行的判斷和評價，但并不能因此否定其證據的屬性。未經當事人質證的證據，不得作為認定案件事實的根據，因此醫療損害司法鑒定意見書必須經雙方當事人質證后才能由人民法院依法確認其證明效力。審判人員應當依照法定程序，全面客觀地審核證據，依據法律的規定，遵循法官職業道德，運用邏輯推理和日常生活經驗，對證據有無證明力和證明力大小獨立進行判斷，并公開判斷的理由和結果。人民法院不僅要從形式上審查鑒定意見的合法性，還應審查其實質內容是否符合證據的要求，當然包括對鑒定依據是否充足的審查。人民法院審查認為，鑒定意見書不具備合法性、科學性，可以不采信鑒定意見書的結論，對鑒定意見書的效力直接予以否定。（作者：□本社記者 陳和秋）