在醫療侵權訴訟中，患者意欲獲得一定賠償，不僅要證明醫方行為具有過錯，還需證明該行為在造成的損害結果中起到了何種作用，這便是醫療侵權訴訟中因果關系證明的必要性。德國理論界將因果關系要件區分為事實因果關系與法律因果關系兩種類型。其中，“必要條件公式”是德國法中處理醫療侵權訴訟事實因果關系問題的主要方式。具體來說，可以把必要條件理論界定為“某一行為是損害結果出現的原因，且假若無這一行為，則損害不可能出現，也即該行為是損害發生的必要條件。”因此，事實因果關系也被稱為“條件結果關系”，它主要運用于單一因果關系的侵權案件，具有有效排除因果關系判斷中不相干因素的優勢。當事實因果關系得以證明后，仍然存在損害是否應在法律上歸咎于被告的問題，也即法律因果關系如何認定的問題。以下主要介紹德國醫療侵權訴訟中法律因果關系證明的理論學說及其具體運用。
法律因果關系證明之相當因果關系說及應用
德國學者Von·Bar最早提出相當因果關系說，但真正對其予以明確定義的是德國生理學教授Von·Kries。1888年，Von·Kries教授首次提出了相當因果關系的關聯理論，即以擲骰子為例，在法律上運用數學的可能性理論與社會學統計分析方法，主張事件與損害間的相當因果關系必須符合“不可欠缺條件”與“客觀可能性”兩項要素。僅在必要條件較大程度改變或增加實際所致損害類型風險時，才達成損害結果的充分原因。Von·Krise教授認為在事實的發生比率上，現存客觀有效的比率即為客觀必然性，不受主行為人是否預見的影響。除此以外，其清晰地介紹了相當性及規律性兩項概念，認為在日常生活過程中，人們常常可以看到一些相似的事件不斷重復出現，事件的重復頻率實際上便是規律性。法學上探討這種規律性時主要依據的是經驗法則，根據當時行為客觀存在的所有事實來展開事后審核，而且在一般情況下，不管是行為還是結果，兩者之間一定要具有客觀層面上的規律性，此時兩者間因果關系的范疇便具備法律上的相當性，基于此來確認行為和結果存在相當因果關系。
此后，Rumelin教授和Trager教授在法學理論上建立了由條件關系與相當性所構成的相當因果關系說，并提出在對該學說進行應用時，應分為兩個階段進行。比如在實施醫療行為的過程中，第一個階段為根據條件關系對存在的因果關系予以審核。就損害結果的出現而言，該醫療行為一定是一個無法想象它并不存在的條件。此后便進入第二階段，也即對該項醫療行為具有的相當性予以研究，并對侵權損害賠償責任加以劃分。在此，確認相當因果關系應遵循的基本思路為：雖然不存在這種行為便不可能形成這種損害，但是存在這種環境、這種行為時，一般均可能會出現相同結果，基于此便可認定存在因果關系。
總體而言，相當因果關系說涉及到兩項基本觀點，具體體現為行為和結果間應當具備一定的條件關系，有條件關系的先行事實與后行事實兩者之間依照普通大眾的經驗進行判斷，若出現先行事實，則大概率會發生后行事實的關系存在，亦即“相當性”存在。例如，患者甲到乙醫院就診，由于乙醫院的不負責任導致甲病情愈發嚴重。于是甲轉至丙醫院，但丙醫院不幸發生火災，造成了甲死亡的后果。根據一般經驗判斷，乙醫院的過失治療行為與丙醫院發生火災導致甲死亡并不存在因果關系。但就病情惡化這一層面觀之，乙醫院實施的行為和患者甲遭受的損害結果間具備相當的因果關系。據此可知，面對醫療侵權訴訟案件時，對法律上因果關系進行確認并非必須要求實施的醫療行為和形成的損害結果具備直接的因果關系，也不要求損害結果必須發生，更不需要患者對因果關系的證明達到一定標準，僅需依據醫療行為使得病人損害結果出現的危險明顯增長，便可判斷醫療行為和損害結果間具備相當性。總而言之，因果關系的相當性需要以“通常情況下足以造成此種損害后果”為判斷條件，而用詞冠以“相當”二字也意味著法的妥當性。
法律因果關系證明之法規目的說及應用
20世紀30年代，德國著名學者Ernst·Rabel教授最先提出法規目的說，這一學說的核心思想體現為侵權行為導致的損害賠償責任認定，應當建立在直接對侵權行為法規目的進行研究的基礎上，依據具體的法規目的認定是否具有因果關系。德國聯邦法院隨后將之運用于實踐中，考察原告所遭受的損害是否落入對被告行為加以禁止的法律規則的保護目的之內。該學說認為，侵權案件所違反的注意義務是對于一般人而言的義務，這種義務源自法規。關于損害賠償的范圍，應當基于探討被違反法規的意義與目的而定。具體而言，因果關系依舊為施害行為和損害結果在形式層面構建關系的標準。在法規目的說下，應當進一步地虛化因果關系標準，直接通過法規目的對因果關系是否存在進行判斷與認定。
通常來說，現實生活中所有謹慎注意規范均彰顯出一定的保障目的，假如形成的結果并非注意規范保障目的應當保障的結果，那么便不能實施結果規則。例如，在暴風雨中，一名超速駕駛的司機被閃電擊中，在這種情況下，禁止超速行駛的法規目的不是為了保護司機免受雷電，因此超速與雷擊之間沒有因果關系。由此可見，法規目的也是確定責任是否存在的重要方法之一，它從法律規范本身出發，并探討了法律規范所保護的范圍。
從邏輯思維的角度來看，法規目的說遵循一種從“原因到結果”的思維模式，在理論上可以用來限制醫療侵權訴訟中責任范圍的擴張。例如，醫療操作規范是醫生需要謹慎遵循的規則，同時也是防止醫療事故發生的基準規范，如果發生的結果并不是操作規范所要防范的結果，自然也不得將該結果歸因于醫生的行為。之所以對規范保護目的加以限制，很大程度上取決于法院解釋醫療契約目的的方式：如果契約目的被解釋為“對患者健康的保護”，那么責任范圍相應地會比較寬泛。這與德國《民法典》第823條第1款對侵權行為的禁止性規定（就某一特定損害是否落入其保護范圍），共同給予法院較大的解釋空間。例如，在一起醫生沒有警示患者在直腸檢查中所伴隨的疼痛風險，而患者后來所受損害確實發生腸穿孔的案件中，德國聯邦最高法院最終判決醫方不承擔責任。在該案中，法院認為兩種風險不可通約，因為前者指向的是短暫不適，而后者指向的是身體健康。但是如果待決的兩種風險涉及的都是患者健康，是否得依據法規保護目的說來加以限制，德國司法實務尚無定論。
相對而言，法規目的說在醫療侵權訴訟領域的地位并非舉足輕重。因為醫療領域相關的法律法規均圍繞患者人身權益保護展開，以醫療機構以及工作人員的注意義務為主要內容。當醫生違反義務行為與患者人身損害結果一經確認，按照法規目的說，因果關系就已經被建立起來。當醫生違反基本注意義務，發生了該法規條款所欲制止的醫療事故，義務違反對事故的原因力就會被推定，患者所遭受的損害總是不偏不倚地落入被認為是醫生應保護患者免遭的風險之內。因此，從責任成立因果關系的結果觀察，法規目的可能更容易將損害歸因于醫療行為。
此外，法規目的說具有主觀色彩較強的特點。雖然法規目的說能夠不再從物理關系角度考察因果關系，而是直接過渡到法所保護的范圍，操作的難度大大降低，但是，因果關系是人類認識世界的基本思維方式，法規目的完全不顧行為與損害結果之間的客觀聯系，卻根據法的價值取向直接認定因果關系的有無，難以令人完全信服，更何況法規目的到底如何依然難以確定。因此，如果在醫療侵權訴訟中運用法規目的說，法官將在無形之中扮演立法者的角色。
目前，相當因果關系說和法規目的說兩種理論共存并適用于德國司法實踐。但是，對于相當因果關系說中的“相當性”具體如何認定，理論上并沒有給出具體的準則，法官事實上擁有較大的自由裁量權；而法規目的說也沒有比相當因果關系說更為具體和明晰，在何為“法律的目的”這個問題上，理論和實務也沒有給出明確的、能夠獲得普遍認同的答案。
（作者單位：甘肅政法大學衛生法研究中心）